家庭医生如何做到对群众健康“知根知底”

　　《关于推进家庭医生签约服务的知根知底指导意见》自2016年6月实施以来，各地基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作开展情况如何？家庭健康取得了哪些成效？探索出了哪些值得借鉴与推广的创新举措？带着这些问题，记者近日来到合肥市蜀山区，医生探访了该区以南七街道社区卫生服务中心为代表的到对家庭医生签约服务工作开展情况。

　　基本医疗服务、群众公共卫生服务与家庭医生签约服务融合联动，知根知底提供高效便捷的家庭健康“一站式”综合健康管理服务——

　　“三驾马车”为群众健康“守门”

　　在合肥市蜀山区南七街道社区卫生服务中心，记者见到全科医师陈圣俊。医生他是到对丁岗社区家庭医生团队的队长，也是群众该团队中的一个家庭医生服务小组的成员。

　　“丁岗社区的知根知底家庭医生团队有5个家庭医生服务小组，每小组由全科医师、家庭健康护士、医生中医医师和社区网格员组成。到对”陈圣俊告诉记者，群众他所在的服务小组承担了丁岗社居委3个小区4000余名常住居民的基本医疗健康服务工作。

　　据蜀山区卫健委副主任刘冬介绍，南七街道是主城区核心区域，辖区4.5平方公里，有5个社居委，服务人口约14万人。2011年，南七街道社区卫生服务中心成立，2023年，与合肥市第三人民医院组建紧密型城市医疗集团。除陈圣俊医生所在的丁岗家庭医生团队外，还有科企、丁香、洪岗和新华4个家庭医生团队。

　　刘冬说，目前，合肥市在蜀山区探索基层卫生服务模式，以村（居）公共卫生委员会为纽带，实现辖区家庭医生团队的“基层健康服务网”与社区的“基层治理网”融合联动，将基本公共卫生服务、基本医疗服务下沉至网格。基本医疗服务、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务成了“三驾马车”，共同为群众提供高效便捷的“一站式”综合健康管理服务。

　　记者了解到，南七街道社区卫生服务中心共有77名工作人员，2023年门诊接待量达14万人次。

　　通过微信群沟通信息，可随时上门就诊，可线上询医问药、健康管理，可提供专家号源、预留床位、对接转诊——

　　“知根知底”，为群众健康“引路”

　　“我们的服务对象是辖区内签约居民，定期为他们进行健康评估，掌握健康需求，提供针对性服务。”陈圣俊说，他建立了一个300多人的“家庭医生微信群”，用来及时沟通信息，可据需要随时上门诊疗、咨询健康问题、进行健康管理和用药指导，并为慢性病患者提供处方服务等。

　　他解释说，家庭医生并不是“一对一”，而是团队服务辖区居民的服务模式，居民可以将家庭医生当成是对他们的健康“知根知底”的朋友。

　　陈圣俊团队负责的小区，大多为工厂区和回迁小区，老龄人口占比较高。他说，家庭医生对老人来说，既是健康的“守门人”，也是就诊的“引路人”。

　　“经常有老人拿着体检报告请我们帮忙解读，我们会仔细讲解、认真记录、建立档案，还会根据需要帮助对接上级医院。”陈圣俊说，他所在的社区卫生服务中心与市第三人民医院组建紧密型城市医疗集团，可直接预约市三院的专家号。南七街道社区卫生服务中心的家庭医生签约服务工作，已成为“增强签约服务吸引力”在合肥的生动实践。

　　优化家庭医生签约服务方式，推广“服务包”模式，为慢病患者提供连续性、综合性和个性化的社区健康干预服务——

　　“协议弹性化”，为群众健康“减压”

　　当下，老高糖等慢性病逐渐呈“井喷”态势，如何为慢病患者提供连续性、综合性和个性化的社区健康干预服务，家庭医生团队的服务能力和服务水平显得尤为重要。

　　据合肥市卫健委基层卫生健康处处长魏玉晖介绍，该市家庭医生签约服务工作正着力优化服务方式，推广弹性化服务协议，签约服务包分无偿服务包、有偿服务包和个性化服务包三种形式。无偿服务包包括免费为签约居民提供12大类46项的国家基本公共卫生服务项目；有偿服务包包括老人常规体检、“两病”管理、家庭用药指导、儿童体检保健等内容；个性化服务包由健康检查、心理辅导、中医药特色服务、康复指导、上门服务等组成。

　　记者了解到，合肥市正在积极推进“两病”（高血压糖尿病）一体化管理项目试点。以南七街道社区卫生服务中心为例，今年该中心推出“糖尿病人群签约服务包”，根据具体病情不同，有绿标基础包，免费签约；有黄标有偿升级服务包，个人支付40元；有红标有偿个性服务包，个人支付54元（合并高血压72元），这些服务包里包括糖化血红蛋白、超声心动图、肾脏B超等19项检查，价格远低于医院做的检查套餐。此外，纳入管理的“两病”门诊和住院患者，在其医联体牵头医院实行转诊“绿色通道”，享受免普通挂号费、优先诊疗、住院服务。

　　推进“两病”一体化管理项目试点，开展家庭医生“积分制”服务，全面提升居民个人健康意识和行为能力——

　　“以人为中心”，为群众健康“探路”

　　合肥市卫健委党委书记、主任张晓峰介绍，目前，该市努力探索家庭医生签约服务高质量发展模式，如推进“两病”一体化管理项目试点，开展家庭医生“积分制”服务、“粉丝”签约、“健康银行”、高血压和Ⅱ型糖尿病免费发药服务等创新举措，引导居民主动参与社区卫生服务中心健康管理各项活动，全面提升居民个人健康意识和行为能力，努力探索“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医秩序，逐步建成以家庭医生为健康守门人的制度。

　　据介绍，截至2024年上半年，合肥市家庭医生共签约服务对象497.86万人，签约覆盖率为52.19%，其中重点人群签约212.15万人，签约覆盖率为72.72%；老年人签约93.7万人，签约覆盖率为77.90%；高血压患者签约75.68万人，签约覆盖率为84.30%；糖尿病患者签约26.06万人，签约覆盖率为84.36%。

　　张晓峰说，家庭医生要以人为中心，面向家庭和社区为居民提供长期签约式服务，推动医疗卫生服务工作重心下移、资源下沉。他表示，合肥市将持续推进家庭医生签约服务工作，积极探索创新工作模式，不断提升服务能力与水平。（陶妍妍 文 王彪 程兆 摄）

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